Proletários de todos os países: UNI-VOS! PCP - Reflexão e Prática

Social, Edição Nº 355 - Jul/Ago 2018

Balanço e luta por uma Saúde de qualidade para todos

por Jorge Seabra

O 5.º Encontro Nacional do PCP sobre a Saúde, realizado no passado dia 21 de Abril – de que aqui se transcreve uma súmula utilizando alguns dos seus dados e textos –, não pretendeu ser um ponto de partida ou de chegada na defesa do direito à saúde dos portugueses, mas antes um importante momento de análise e balanço da situação da Saúde em Portugal, aproveitando as contribuições de militantes e simpatizantes que de diversas formas nele participaram, a fim de melhor preparar o futuro.

Desde o último Encontro Nacional, realizado em Maio de 2006, agudizou-se a ofensiva neoliberal contra os serviços públicos e os direitos económicos e sociais dos portugueses, levada a cabo pelos governos do PS, PSD-CDS, antes, durante e depois da troika.

Na Saúde, essa ofensiva desenvolveu-se em múltiplas frentes, com o subfinanciamento continuado do SNS, encerrando, fundindo ou amputando as suas unidades e serviços, promovendo a sua desarticulação estrutural e desmotivando os seus profissionais, de forma a diminuir a sua capacidade e qualidade de resposta.

Ao mesmo tempo, os diversos governos PS, PSD e CDS, aumentaram substancialmente o apoio e financiamento do Estado aos grandes prestadores privados, transferindo para eles doentes e serviços, procurando reduzir o SNS a um papel residual, dedicado à assistência das camadas mais pobres e desfavorecidas da população.

No ano em curso (2018), 3726 milhões de euros, cerca de 40% do orçamento do SNS, serão canalizados para pagamentos a entidades privadas. Também as despesas pagas pelo cidadão com dinheiro saído directamente do seu bolso, atingiram nos últimos anos os níveis mais elevados da Europa – 27,4% do total dos gastos em Saúde.

Não é, pois, por falta de dinheiro (mesmo esquecendo os milhares de milhões gastos com os «buracos» da banca), ou por desmazelo e desperdício, que o SNS «é insustentável», como argumenta o discurso «oficial» das últimas décadas.

De facto, enquanto os sucessivos governos criavam artificialmente «falta de sustentabilidade» ao serviço público, destruindo carreiras, cortando direitos aos profissionais, partidarizando a sua gestão, burocratizando-o e desnatando-o dos seus quadros mais especializados, os grandes grupos privados aumentavam o investimento e ancoravam a sua presença na sociedade, alargando os seguros de saúde e multiplicando os anúncios nos media – que diariamente propagandeavam as deficiências (verdadeiras ou falsas) do SNS.

A paisagem urbana encheu-se de placards publicitários à grande privada, enquanto os seus preços de acesso se tornavam concorrenciais com o aumento das «taxas moderadoras» no SNS, e cada vez mais doentes «em lista de espera» eram transferidos para fora do serviço público, proporcionando aos grandes accionistas lucros que cresceram a uma percentagem de dois dígitos ao ano.

Como consequência de uma política concertada de privatização da Saúde, 40% da população portuguesa, para além de ser beneficiária do SNS, passou a estar coberta por um subsistema de saúde (público ou privado). ou por um seguro de saúde. Estes últimos já abrangem cerca de 2,5 milhões de portugueses.

A ADSE, com quase um milhão de beneficiários, que deixou de receber qualquer contribuição do Estado passando a ser unicamente financiada pelas contribuições (aumentadas) dos funcionários públicos, alimenta hoje, com cerca de 250 milhões de euros (50% da sua facturação), os principais grupos privados da saúde – Luz Saúde, José Mello Saúde, Lusíadas Saúde, Trofa Saúde e Sanfil.

Desempenhando um papel decisivo no financiamento da grande privada – a quem paga todos os serviços que esta lhe presta (por vezes com preços empolados) –, a ADSE nada paga ao SNS, que assume a totalidade dos custos com os seus beneficiários, porque, como portugueses, a isso têm direito.

Só em 2009, último ano em que o SNS emitiu a facturação desses serviços, o valor da dívida da ADSE ao serviço público foi de 449 milhões de euros.

Embora os grandes grupos privados tenham inicialmente concentrado a sua actividade em unidades hospitalares situadas nas grandes áreas metropolitanas de Lisboa, e Porto (e, secundariamente, em Coimbra), nos últimos anos tem-se vindo a observar a sua expansão a outras cidades absorvendo clínicas privadas de menor dimensão.

Um modelo particular de privatização da Saúde têm sido as Parcerias Público-Privadas (PPP), com entrega da construção e/ou gestão de grandes unidades hospitalares do SNS a grupos privados (Mello Saúde, Luz Saúde, Lusíadas e Trofa Saúde).

Incorporando as actividades das PPP e as que exercem em unidades próprias, estes quatro grupos dominam o mercado, representando 80% do volume do negócio privado da medicina com internamento, e 66% do emprego do sector privado, tendo alargado também a sua actividade a residências para idosos e unidades de cuidados continuados.

Com a Lei de Bases de Saúde de 1990 e legislação posterior, a prestação privada deixou de ser encarada como tendo um papel meramente complementar, passando a ser concorrencial com o SNS e «oficialmente» merecedora do apoio do Estado para o seu desenvolvimento.

Foi nesse enquadramento (embora essa orientação já viesse de trás) que se desenvolveram as políticas de direita dos sucessivos governos PS, PSD, CDS, configurando um verdadeiro «pacto de regime» de cariz neoliberal, acentuando o ataque e estrangulamento financeiro do SNS.

Esse ataque teve como um dos objectivos a desarticulação dos cuidados primários, base de toda a estrutura organizativa do SNS.

Estes, viram encolher a sua rede de proximidade com limitação de horários e encerramento de Centros de Saúde e/ou das suas extensões, deixando centenas de milhares de cidadãos sem médico de família atribuído (723 018 utentes inscritos não têm médico de família, sendo as regiões de Lisboa e Vale do Tejo e do Algarve as mais deficitárias).

Numa só década (2000-2011) o número de extensões dos Centros de Saúde diminuiu de cerca de 2000 para 1200, afastando as populações de um primeiro acesso de proximidade ao SNS.

Os Serviços de Atendimento Permanente (SAP) existentes em muitos Centros de Saúde, e que atendiam um número significativo de doentes com patologia vulgar, foram encerrados, acentuando a «urgencialização» do acesso ao SNS, entupindo os serviços hospitalares.

Paralelamente, observou-se a proliferação de contratos com empresas externas e medidas avulsas tomadas, por vezes a nível autárquico, para tapar os vazios criados pelo encolher do SNS, aumentando os custos e pondo em causa a homogeneidade técnico-científica das equipas.

A criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), substituindo os Centros de Saúde públicos tradicionais (UCSP), veio introduzir novas fissuras nos cuidados primários do SNS.

Acenando com uma maior autonomia e contemplando prémios por desempenho, dando «livre escolha» aos médicos e outros profissionais da saúde para se auto-organizarem em equipas, as USF foram-se estabelecendo ao lado (por vezes no mesmo edifício) dos Centros de Saúde (UCSP), tentando impor-se, segundo a demagógica argumentação governamental, «pelo exemplo».

Embora o projecto do seu desenvolvimento em vários tipos (USF tipo A, B e C) apontasse para uma progressiva autonomia do Estado, culminando numa total privatização (USF tipo C), a ideia foi sendo aceite por muitos médicos e profissionais de Saúde desejosos de conseguirem um maior domínio sobre os factores que condicionam a sua profissão, mantendo-se ainda dentro do SNS (USF tipo A e B).

Mas se o maior investimento governamental nas USF – correspondendo a desejos da própria troika – conseguiu alargar progressivamente o número e a adesão a esta nova forma de organização, melhorando, em alguns casos, o desempenho e a cobertura assistencial, a verdade é que muitas promessas governamentais (nomeadamente quanto às USF tipo B) têm sido adiadas ou frustradas, aguardando talvez que a grande privada consiga digerir os ganhos alcançados na frente hospitalar passando a investir mais nos cuidados primários através das USF tipo C.

Para além das fracturas causadas por este enviesado processo de organização bimodal, que criou estatutos diferentes e grupos distintos entre profissionais do mesmo nível, também o acentuar da centralização e da partidarização dos cargos de direcção e coordenação mais importantes têm fragilizado a coesão da rede de cuidados primários.

A estes factores negativos, a que se junta a organização das unidades em mega-agrupamentos (ACES), que chegam a abranger 300 ou 400 mil utentes, será de salientar a não existência de uma cobertura generalizada em áreas tão importantes como as da saúde oral, oftalmológica, psiquiátrica ou de reabilitação.

Também o alargamento dos cuidados continuados e domiciliários, assim como dos cuidados paliativos (cuja rede nacional, criada em 2012, pouco avançou), passou a ser entregue a empresas lucrativas ou de cariz social, numa chocante demissão do Estado de cumprir os seus deveres constitucionais.

A anunciada «municipalização» dos cuidados de saúde, vinda já do governo PSD/CDS e retomada agora pelo PS, transferindo para as autarquias obrigações e responsabilidades que muitas não poderão sustentar, irá introduzir desigualdade nas condições de financiamento e qualidade da assistência prestada, abrindo portas à desresponsabilização do poder central.

Na frente dos cuidados hospitalares observou-se, da mesma forma, redução de unidades, serviços e valências, com fusões, encerramentos, contratação de empresas externas e exportação massiva de doentes para os prestadores privados, mantendo ou prolongando as ruinosas concessões às PPP.

Segundo o INE, entre 2005-2015, à medida que as camas de agudos diminuíram nos hospitais públicos (menos 4500 camas), aumentaram nos hospitais privados (mais 2300 camas).

A chamada «empresarialização» dos Hospitais do SNS, que inoculou a pior lógica da organização privada no seio do serviço público, perseguindo lucros virtuais construídos na falsidade das estatísticas, insuflou o desvio administrativista e burocrático da gestão hospitalar, multiplicando assessores e outsourcings, fazendo disparar os custos sem melhorar a qualidade dos serviços.

As Carreiras Médicas, que asseguravam a progressão técnico-científica e a estruturação hierárquica dos serviços, foram substituídas por nomeações e contratos isolados, tornando o ensino, a formação e a prática assistencial, mais precários e pulverizados.

Criando outra danosa fractura na homogeneidade organizativa dos serviços hospitalares, o actual Governo regulamentou os Centros de Responsabilidade Integrada (CSI), estimulando a formação, dentro dos próprios serviços, de grupos auto-constituídos de médicos, gestores, enfermeiros e pessoal de apoio que, actuando de forma autónoma, contratualizam por um período de três anos o tratamento de doentes em lista de espera.

Quanto a unidades hospitalares de menor dimensão, em 2013, o governo PDS-CDS devolveu às Misericórdias alguns dos hospitais que tinham sido integrados no sector público em 1974 e 75, «exteriorizando-as» do SNS, repondo a filosofia de assistência caritativa de antes do 25 de Abril.

Para além de tudo isso, o défice de uma relação integrada dos cuidados primários com os cuidados hospitalares continua a ter gravosas consequências, dificultando o acesso dos cidadãos aos correctos níveis de cuidados do SNS, agravando o afunilamento nos serviços de urgência hospitalares.

Entre vinte e um países da OCDE, Portugal é o que tem, de longe, mais atendimentos nas urgências (70 por 100 habitantes), muito à frente de Espanha e a grande distância de países como a Suíça, a Holanda ou a Alemanha.

Mais de um terço destes atendimentos podia ser tratado nos serviços de proximidade (gerando enormes poupanças), atingindo essa fatia, na região da Grande Lisboa, onde cerca de meio milhão de habitantes não tem médico de família atribuído, valores que ultrapassam os 50%.

E se em 2002, cerca de 70% dos Centros de Saúde dispunham de um Serviço de Atendimento Permanente (SAP), dez anos depois, em 2012, apenas 24% mantinham SAP ou um Serviço de Urgência Básica.

Enquanto isso, entre 2006 e 2016, os hospitais privados duplicavam a prestação de cuidados de urgência, atingindo 1,2 milhões de atendimentos, ocupando também uma percentagem crescente em consultas programadas (34% do total) e cirurgias (27% do total), que o Estado transfere e subsidia.

No que diz respeito à Saúde Mental, o investimento mantém-se em cerca de 3% do orçamento para a Saúde, enquanto na maioria dos países desenvolvidos ronda os 10%.

A chamada «desinstitucionalização» desembocou no encerramento de hospitais psiquiátricos sem a criação de serviços comunitários de saúde mental, e até hoje a escassez das medidas eficazes neste campo é confrangedora.

Os contratos-programa com entidades do sector social representam, no essencial, uma transferência de doentes para outras instituições e não uma verdadeira implementação de unidades novas na comunidade.

Os serviços locais de psiquiatria e saúde mental, que resultaram da integração dos antigos Centros de Saúde Mental nos hospitais gerais, apresentam claras insuficiências em muitos distritos do interior, e mesmo nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto, enquanto na zona centro o único hospital psiquiátrico perdeu a sua autonomia, tendo sido anexado no quadro da desastrosa fusão de diversas unidades hospitalares no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC).

Fruto das políticas seguidas, uma percentagem significativa de médicos e enfermeiros e pessoal auxiliar do SNS encontra-se em diversos graus de esgotamento ou burnout.

Uma investigação feita pelo Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa, em 2016, abrangendo uma amostra invulgarmente alargada de 9176 médicos, mostrou que 66,1% sofriam um alto nível de exaustão emocional, situando-se 22,5% num nível médio.

As gravosas opções governamentais – de que o recente atraso no concurso para colocação de médicos recém-especializados, nomeadamente de Medicina Geral e Familiar (enquanto há centenas de milhares de portugueses sem médicos de família atribuídos), é um bom exemplo – têm levado muitos profissionais qualificados a saírem do SNS para a privada ou para a emigração.

Em 2015, segundo dados fornecidos pelas Ordens, havia cerca de 21 000 profissionais de Saúde emigrados. Entre 2014 e 2016 emigraram 1225 médicos e, segundo um estudo do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, quatro em cada dez médicos ponderam abandonar o SNS.

Em 2014, houve mais pedidos de declarações à Ordem dos Enfermeiros para fins de emigração (2850) do que enfermeiros formados (2633). Dez por cento dos Técnicos de Saúde formados na Escola Superior de Tecnologia de Saúde em 2013/2014 emigraram.

Outra vertente do emagrecimento e desvalorização do SNS, é o crescente número de médicos que o actual Governo pretende excluir da especialização e da Carreira Médica, atirando-os para o «mercado» dos contratos à tarefa com um nível de conhecimentos mais baixo e menos qualificado.

O 5.º Encontro Nacional do PCP para a Saúde, abordou também, entre outros temas que a limitação do espaço não permite abordar, a política do medicamento, considerando a necessidade de maior formação, investigação, produção e investimento no sector nacional e público do medicamento, que assegure maior autonomia estratégica e economia para o país, libertando-o dos condicionamentos e chantagens criados pela excessiva dependência das grandes empresas farmacêuticas.

Denunciando que a indústria farmacêutica nacional sofreu nos últimos anos uma redução importante fruto da deslocalização e globalização do emprego qualificado, reduzindo as delegações nacionais das multinacionais a meras agências de negócios e de lobbying, o 5.º Encontro do PCP propôs, entre outras medidas: dispensar gratuitamente nos Centros de Saúde e nas farmácias, medicamentos para os doentes crónicos; garantir o acesso à terapêutica mais adequada, incluindo os novos medicamentos quando haja comprovação do seu valor terapêutico; proceder à revisão do Formulário Nacional do Medicamento; aumentar a quota dos medicamentos genéricos para os 50% em valor; criar o Laboratório Nacional do Medicamento (LNM) com a vertente de produção e investigação, dotando o Estado de um instrumento de criação de conhecimento e ao mesmo tempo de defesa da independência e soberania nacionais.

O PCP sempre lutou pela manutenção do modelo de serviço público de saúde universal, gratuito e de qualidade previsto na Constituição, valorizando a participação dos cidadãos, frequentemente organizados em Comissões de Utentes, como parte essencial do combate à deriva privatizadora e neoliberal que a política de direita dos governos PS, PSD e CDS tem procurado instalar e que tão mau resultado tem dado noutros países.

Talvez, para muitos, fosse expectável que o actual Governo minoritário do PS invertesse o perverso trajecto seguido na última década, mas as suas opções políticas mostram que continua amarrado a compromissos estruturantes da política de direita, tendo desprezado as possibilidades de enveredar por outro caminho.

Para mudar esse rumo, o 5.º Encontro do PCP para a Saúde propôs, nas suas conclusões, um conjunto muito amplo de medidas, defendendo o fim da subvenção das empresas privadas da saúde com dinheiros públicos e o aumento do financiamento do SNS, promovendo a sua capacitação com as unidades e os recursos humanos e técnicos necessários ao seu desempenho e desenvolvimento, alargando e promovendo uma harmónica integração da sua actividade em todas as frentes – dos cuidados primários, aos hospitalares, da saúde mental aos cuidados continuados e paliativos, da saúde pública, à política do medicamento.

Embora ferido, o SNS resiste e persiste como grande conquista democrática do povo português, contando com o seu empenhado e decisivo apoio, mantendo-se como organização dominante na prestação de cuidados de saúde às populações, única capaz de desenvolver nesse campo uma actividade coerente, de qualidade, alargada e abrangente, garantindo a dignidade aos seus profissionais.

Cabe-nos, a todos, defendê-lo.